医院感染科发生的连续剧——第五季
罪魁祸首原是它
（该病例曾在地区学术会议由姜晓倩主治医师分享）
新冠疫情控制后的一天，一位常年在我科看病的老病号带着他年迈的母亲，来到我们科室就诊。问其原因，才知道这位已七十五岁高龄的母亲，平时身体健康、十分要强，总是自食其力干一些力所能及的家务活。一个月前，她突然出现了腹胀，没有其它不适，因此未得到本人及家属的重视，以为是发福了。渐渐地腹胀越来越重，开始出现全身乏力、食欲减退、尿量减少等，行动也迟缓起来。患者及家属这才慌了神，不医院住院治疗。
医院，医生给予患者抗感染、利尿等对症治疗，效果不佳。在进行了一系列检查后，未能明确病因，开始考虑“结核性腹膜炎”可能，但又不能确定。于医院就诊，她的儿子便想到了我们科，因为他这么多年因“肝病”一直在我们科治疗，病情稳定，也信任我们。因此，患者及家属抱着一丝希望，找到我们。
患者收住我科后，经仔细询问病史，并无盗汗、午后低热等典型结核感染中*症状，但有明显的心慌、气短，既往有8年的“高血压、冠心病”史，无结核病史。查体精神较差，营养良好。皮肤巩膜无*染，颜面无明显浮肿。未发现肺部感染及心衰等体征。腹部显著膨隆，堪比即将分娩的孕妇，脐周压痛，无反跳痛，无腹肌紧张及所谓的“揉面感”。液波震颤阳性，提示有大量腹水形成。双下肢有轻度压陷性水肿。据此情况，主管医生在常规检查的同时，迅速给予腹腔穿刺置管放腹水，并行腹水相关检查，尤其是结核相关检查。很快，腹水检查结果出来，显示白细胞数大于、以单个分叶核细胞居多，蛋白阳性，提示腹水为渗出液，腺苷脱氨酶阳性（注：阳性多提示结核性病变），似乎符合结核性腹膜炎病变的腹水特点。加之患者及家属在来我科之前，医院初步诊断为“结核性腹膜炎”。因此，究竟该患者是不是结核性腹膜炎、需不需要立即开始抗结核治疗就成了摆在主管医生面前的难题。针对这种情况，景富春主任及时给予查房指导，他结合患者的病史及各项炎性指标，考虑该病例为感染性腹水，因患者年龄大、试验性抗结核治疗造成肝*性等的风险很高，指示先行普通抗感染治疗，并进一步完善其他结核感染相关指标的检查。1周后，患者腹水引流量明显减少，同时结核杆菌T细胞斑点试验结核性抗原A阳性（斑点数为8）、抗原B阴性，血沉快，腹水结核杆菌DNA核酸检测阳性（拷贝/ml，检测限为），腹水培养未见异常，腹水找结核抗酸杆菌未果。上述结果表明，似乎结核性腹膜炎的诊断就要成立了。
然而，按普通抗感染方案治疗10天后，一个明显而又出人意料的变化发生了：患者的腹腔引流管无法引流出腹水、腹部B超探查发现腹水神秘地消失了。
不仅如此，患者的精神、食欲及一般情况大大改善，食量大增、行动自如，自称完全“好了”。这是什么情况？还是结核吗？主管医生再次陷入迷茫，患者入院已达2周，病情明显恢复，家属不断追问病情和诊断，并想出院回家休养。
这下可为难了我们的医生，因为需要在出院前确定最终的诊断和后续治疗问题，而所有的症结就在于：这是不是结核性腹膜炎？究竟要不要抗结核治疗？不抗结核出院后复发怎么办？而如果抗结核治疗则至少需要6个月甚至更长的时间，目前患者年龄大、入院时血白蛋白降低，能否耐受治疗？正当大家一筹莫展时，景富春主任提出对该病例的看法，他指出该患者的结核性腹膜炎诊断依据不足，应考虑为普通细菌感染引起的“腹膜炎”。根据病史、各项检查结果及治疗经过，需让患者出院后继续口服抗感染药物巩固治疗两周，并密切随访。面对大家提出腹水培养结果为阴性的疑问，他指出患者入院前曾使用过抗生素，培养阴性不足为怪。景主任也带领大家再次学习了最新的结核病诊断标准，与大家一讨论梳理患者病情，让大家茅塞顿开、豁然开朗。
原来，结核病确诊的依据主要为：痰液等标本检见结核抗酸分枝杆菌；病变组织病理检查呈结核肉芽肿性变；结核杆菌核酸检测阳性；痰液等培养结核分枝杆菌阳性。符合以上一条指标即可确诊。
而这个病人，对照标准，并无确诊依据（虽然腹水结核DNA为，但由于该常规试剂敏感度太低，非X-PERT，参考价值不大），且普通抗感染治疗有效，再结合患者年龄、胸腹部CT等检查无肺及肺外结核等结果，排除了结核感染可能。
可贵的是，该患者的依从性很好，子女也十分孝顺，她出院后坚持按照医嘱服药。1月后由子女带来门诊复诊，发现其恢复很好，腹部超声未探及腹水，自述精神食欲及生活完全正常。随即嘱其停药观察，继续随访2月，患者病情无复发。
这个病例的学习，告诉我们对于高龄患者结核病的诊断，要慎之又慎，不但要考虑疾病的表现，还要考虑疾病的治疗，对各种辅助检查结果要做出全面准确的分析。通过这几年不断的学习，我们的诊疗水平显著提高，为患者持续提供更好的服务。（图片来源网络）（撰稿：张素梅；讨论：姜晓倩、杨晓玲、吴立博、张素梅、景富春）
编审：陕西省医院感染科景富春