仲景《金匮·水气病》篇云:“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”清·尤在泾、陈修园等作注,均去“水饮所作”四字;吴谦主纂《医宗金鉴·订正仲景全书》,更将前十六字称作“衍文”。至此,疑窦丛生,不知所从，弃仲景此条经文不释、不用者,论水肿病将水气二因绝然分开者,不乏其人。
余初阅《医宗金鉴》,似觉吴谦等人言之有理,然临证日久,时用桂枝去芍药加麻辛附子汤,始悟辨经旨真伪,尤需临证以探究。
一九八○年仲夏,一中年女性患者欧某,搀扶就诊。诉浮肿反复发作两年余,近八月来,日益加重。腹胀难忍,气息频短,神疲身肿，四肢冷麻,头昏易惊,心烦乍怒,饮食乏味，口干喜饮,小溲短赤,大便秘结,常服果导,仍数日方行便一次。曾频繁求医,某医院诊断为“特发性浮肿”、“结核性腹膜炎”、“腹腔肿瘤待查”,给予抗痨、利尿、通便等法治疗,医院作剖腹探査;服中药达余剂。既往有习惯性便秘病史。详阅病历,前医多以四君子汤、*芪汤加味健脾祛湿;或用肾气丸化裁温肾利水;甚者以大*、芒硝、牵牛子为君攻下逐水;用桃仁、红花、三棱、莪术之属破瘀行水。察望患者,形体丰盛,面浮睑肿,晄白无华,腹大似九月怀胎,背浮如身着新袄,足胫肿亮没指,踝部有*水渗出;舌质淡红,苔薄白而干,脉沉细缓。触其腹冷不温,坚大而满。腹围竟达公分。
患者腹大,周身洪肿,足胫按之没指,且腹冷不温,肢冷肢麻,乃水邪泛滥，阴寒积重,阳气暴遏。阳气伤,水不化气而滞停;气机阻,水湿不运而蓄积;水邪益盛,阳气更伤,气机愈遏,循环往复,故病势积重难返。阴寒固结,水邪迫上则气急气短,气不化津而口干舌干，气机滞重则二便不利；脉沉细缓示里寒之征。此阴凝搏结,表里俱寒,上下皆水,内外气机郁遏,治当温阳散寒，通利气机，宣发水饮。余忆仲景云:“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”,遂按其方加减：
桂枝6克、麻*3克、细辛3克、附片10克、干姜5克、*参12克、白术15克、茯苓皮15克、枳实15克,四剂,水煎服。
七日后,患者独自步行复诊。诉服药之后,腹胀大减,浮肿渐消,如释重负,松快不已,故自加服原方三剂。惟尚存大便秘结,头昏心烦,纳谷不香等症。察望之,肿势大退,腹部变软,踝部已无*水渗出。腹围降至公分。
“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”,乖气初解,当乘胜而进。虽盛夏炎热,余循证处方,不讳麻、桂、姜、附、细辛之辛热,仍守原方,稍以加减出入,治疗二月,患者腹围降至90公分,除便结不畅外,诸症大减而由其兄接往某农场调养。
串想类似验案,叹服仲景佳法,感触良深：
病水肿者,虽有身肿腹水之别,有表里阴阳之分,也有先病水后病气,或先病气后病水之异,然总因水停气阻,水聚气结所致。治疗水肿,应水、气同治,《金匮》将水肿病称之为水气病,其意在此。桂枝去芍药加麻辛附子汤,着眼于“气”,而收效于“水”,因阳气不温则水无以化,气机不通则水无以散,仲景取桂枝、麻*通达气机,振奋卫阳;用附片、细辛温里散寒,振复阳气，两者相协,可通彻表里上下,使阳气行,阴凝散,水邪自消。“气行则水行”,“离照当空,阴霾四散”,此不治水而治水之法也。尤、陈诸公,见“气分”便将“水饮所作”抽去;吴谦氏更以“水饮所作”不可与“气分”为伍,竟将此条弃之。削足适履,改经从己,岂不误人乎?
学习古典医籍,固当借助各家注本,体会先贤心得,然尚须结合自身临证,揣摩细味,互参借鉴,方能领悟真谛,不致良法失传。故曰：临证方可识真诠。
(金世明夏庆平整理)
更多精彩内容，请