试论《金匮要略》
血痹虚劳篇的“缓中补虚”法
作者/李孔定
一、条文简释
本篇第十八条条文曰：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房事伤、饥伤、劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目暗黑，缓中补虚，大*蔗虫丸主之。”归纳本条的主证为羸瘦，腹满不能食，肌肤甲错，两目黯黑，病机为诸伤致劳，身体虚极，内有干血，治法为“缓中补虚”，主方为“大*蛰虫丸”。
干血，属瘀血的范畴。《内经》无瘀血之名，但它所述的留血、恶血、衃等与瘀血名异而实同。今年出土并整理出的《武威汉代医简》即有“瘀”名，其后《说文解字》有“瘀血也”的解释。东汉末年张仲景的《伤寒杂病论》中有蓄血、瘀血、干血三个“积血证“名称，这三个证虽属同一个病机，（血积），但有病变部位和程度上的差异，如《伤寒论》条：阳明证，其人善忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令善忘。”便把蓄血与瘀血相提并论，但成无己《伤寒明理论》说：“蓄血者，血在下焦，结聚不行，蓄积而不散者是也。“故如血瘀积在其他部位，则只能称瘀血不能称蓄血。唐容川在《血证论》里把瘀血、蓄血分开立论，就是这个道理。干血积留固着的程度较瘀血为甚，即瘀血已凝成症块，以一个“干”字来形容其胶固难行。本条文见羸瘦、腹满、不能饮食，肌肤甲错、两目黯黑诸症，均为一般瘀血所无，处方用药亦与一般瘀血有所不同，唐容川承喻嘉言之说将此证命名为”干血痨“，并述其病因为：瘀血在经络脏腑之间，被火煎熬，则为干血。”
治疗瘀血与治疗其他病症一样，急则用汤药，缓则用散，如《伤寒论》条：“……其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便利者，下血乃愈……抵当汤主之。”条：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸”前条有“发狂”之急症，故用汤以速攻，后条仅有热而少腹满，放用丸以缓治。阳明篇两条主用抵当汤之文：一为善忘，大便硬而易解，色黑；一为消谷善饥，不大便，病情均急，所以用抵当汤下之。干血痨为身体极虚，内有干血之证，极虚议补，则内之干血盗积；干血当攻，则弱体必难支持。仲景独其匠心，制定缓中补虚之法，且以丸药缓进，做到补不滞邪，攻不伤正，可谓切中病情，转思入妙，故唐容川《血证论·瘀血》说：“瘀血凝滞，为火气所熏，则为干血。其证必见骨蒸劳热，肌肤甲错，皮起白屑，名为干血痨。病至此者，十之二三，仲景大黃丸治之。。盖即系干血便与气化隔绝，非寻常行血之品所能治之。盖即系干血，便与气化隔绝，非寻常活血之品所能治也。故用诸虫齧血之物，以清蚀干血。瘀血不去，新血且无生机，况是干血不去，则新血断无生理。故此时虽诸虚毕见，总以去干血为主也。如胆识不及，可以滋补之药送下此丸亦调停之一术“，实为精审之论。
条文中“缓中补虚”一词,历代注家各持己说，尚无统一见解，归纳起来有以下三种解释：
王谓川：“在治疗时，须缓解其中气而补不足“纯系顺文释义。谭日强：”大黃、蛰虫……祛瘀生新；地*、芍药缓中补虚。“是就方中的九味药说的。
程林：“与大*蛰虫丸以下干血，干血去，则邪去正旺，是以谓“缓中补虚”非大*蔗虫丸缓中补虚也。”此说从之者甚众。
上述解释，各有道理，但未能完全惬意：如王氏的“缓解中气”，由于方药中找不到根据，因而此一说很难成立；谭氏将方中之药分为补虚、去瘀两组，但去瘀不等同于缓中，故补虚言之有据，缓中不知何据；程氏之说乃大*蔗虫丸之间接作用，无论药物或方剂均不以间接作用判定其功效，否则大黃下积，积去府和为补；麻*发汗，邪从汗解，表卫自和则为补……势必会造成混乱，遣方用药无法可循了。
我认为“缓中”的“中”应读为“众”（zhong）,《后汉书·王允传》“以事中允”，注“中”伤也“，即”以事伤允“，译成现代语就是：虚构事实，攻击王允。用丸药治干血，其作用缓，以破血逐瘀之药治干血，其性质属”攻“。故”缓中“既是”缓攻“，大*蛰虫丸中除了*芩、杏仁为佐使之药外，其余的药可分为两组，一组是破血逐瘀药，已如前述为”缓中“，一组是滋阴养血（药味为白芍、白蜜、干地*、甘草），为补虚。合之则本方的功效为：缓中兼补虚。
二、古方今用举隅
张xx，男，49岁，机关干部，年秋出现肝区疼痛不适，食欲减退，疲乏清瘦，70年1月突发高烧，体温达40度，昏迷达24小时，伴有呕吐、抽搐等症状，入院检查：肝肋下4.5厘米，血压/56毫米汞柱。*疸指数14单位，谷丙转氨酶单位，经治疗好转出院。一个月后又因高烧、昏迷、肝区疼痛、恶心、腹泻入院治疗。此后即常常反复发作，屡经中西医治疗无效，于72年发现肝脾肿大，体有肝臭味，肝区疼痛，医院检查确诊为早期肝硬变。于72年10月来诊，脉大数有涩象。舌黧黑，舌边尖有瘀斑，目*，肋痛，肝类虽多数为湿热为患，但日久失治可以有多种转归，或肝肾阳虚，或脾虚肝乘，或阴损及阳。或气阴两虚，当求其本以治，不可概用清热利湿之剂。此例病以入络，结合舌瘀，舌黧黑，肋痛，肝硬，脉有涩象等，诊为血瘀气滞而肝硬，处以大*蔗虫丸，日二丸，早晚各服一丸，并用《冷庐医话》化瘀汤，日一帖。药后体力渐增，疼痛渐减，药病相符，遂以此法进退消息，计服蛰虫丸丸，化瘀汤剂，其间服紫芍六君子汤加当归、瓦楞、橘叶。一年后肝脾已不能够扪及，肝功化验正常，舌华神旺，恶心呕吐消失，纳佳食增，至74年4月基本痊愈，恢复工作。《岳美中医话集》
三、几点体会
1、虚劳的病情属虚，这是该病的全貌；“需则补之”，则是治疗的原则。但就“病”与“虚”的关系来说，则有因虚致病和因病致虚两种。“病”与“虚”常是同时存在的。既然叫“病”，一般说来就是“病邪”，“病邪”是属于“实”的性质的，单纯的虚症是比较的少见的，故《金匮要略》用治虚劳的九方，或补多于攻，《含消散》或攻多于补，或攻补并重，皆非纯补之剂。
2、干血痨的病机是阴转极虚，干血胶固。阴转虚便血液浓郁而易干，血干则阻滞气机，伤正碍食而阴愈虚，二者互为因果，交相促进，病势因之增剧。仲景权衡其势，议进攻补兼施之剂，但其时干血与阴虚相较，干血一方为病的主要矛盾，故治宜侧重破血，但考虑到阴虚亦著，故以丸药缓图，且佐固护阴液之味。以期化干血而正不伤，干血去而正渐复。
3、仲景合破血滋阴于一方，似相反而实相助，给后世瘀血组方以很大的启示。如血府逐瘀汤配生地以滋阴、枳壳以行气，少腹逐瘀汤配姜桂以祛寒；补阳还五汤配*芪以益气，因阴虚、气滞、寒凝、气虚，都可以形成或加重瘀血之证，故据情配伍，可以加强活血祛瘀的功效。
4、现代医学称的肝硬化、结核性腹膜炎、子宫内膜炎、肝癌等病，都可以在辩证论治的前提下酌用本方
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