仅供医学专业人士阅读参考
该指南囊括了耐药结核病的治疗药物、疗程、疗效监测、外科手术以及护理等多方面。
耐药结核病目前仍然是一个全球性公共卫生问题，最近统计数据表明[1]，年约有50万新增耐多药或耐利福平结核病（MDR/RR-TB）病例，给患者和卫生保健系统造成重大损失。当前MDR/RR-TB患者的治疗方案不尽如人意，需要更长的疗程、使用*性更高的药物、治疗结果也更差，近15%的耐多药结核病患者因此死亡。为此，世界卫生组织（WHO）发布了《耐药结核病治疗综合指南（版）》[2]，该指南囊括了耐药结核病的治疗药物、疗程、疗效监测、外科手术以及护理等多方面。今天，就和大家详细解读一下该版指南的重要推荐及建议，供大家参考。01
利福平敏感、异烟肼耐药结核病的治疗方案?对于利福平敏感、异烟肼耐药结核病（HR-TB）患者，建议使用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和左氧氟沙星治疗，疗程为6个月。?对于利福平敏感、异烟肼耐药结核病患者，不建议在治疗方案中加入链霉素或其他注射药物。可以看到，对于HR-TB患者，指南建议加用左氧氟沙星，而不建议加用链霉素，这是因为研究表明，在（H）REZ方案中加用氟喹诺酮类药物的治疗成功率高于不加氟喹诺酮类药物的方案（AOR2.8，95%CL1.1~7.3），死亡人数相对减少（AOR0.4，95%CL0.2-1.1）。相反，在（H）REZ方案中加入链霉素则会降低治疗成功率（AOR0.4，95%CL0.2-0.7），而且加入链霉素并不能降低死亡率。至于其他注射剂（卡那霉素、阿米卡星和卷曲霉素），由于没有用于治疗HR-TB的相关数据，WHO指南便不予推荐。02
耐多药或耐利福平结核病的较短疗程治疗方案（含贝达喹啉的全口服方案）?建议MDR/RR-TB患者采用较短的含贝达喹啉的全口服治疗方案，疗程为9至12个月，此类患者已排除对氟喹诺酮类药物的抗药性，且未接触过该方案所使用的二线结核病药物治疗超过1个月。贝达喹啉（bedaquiline）是WHO推荐的MDR/RR-TB长程治疗方案的首选药物，年已经被纳入了我国医保目录。此次WHO指南建议使用较短的疗程，旨在降低MDR/RR-TB患者的经济负担，提高治疗依从性。推荐证据来自一项研究表明，在MDR/RR-TB患者中使用较短疗程的含贝达喹啉的全口服方案与较高的治疗成功率相关（AOR2.1，95%CI1.1-4.0），并且与含贝达喹啉的较长疗程方案相比，结果没有显著差异。WHO指南强调，在下列情况下，对于已排除对氟喹诺酮类药物耐药的MDR/RR-TB患者，上述较短疗程方案可作为首选方案：较短疗程方案中没有药物耐药（异烟肼耐药除外）；
没有接触过该方案使用二线药物治疗超过1个月（除非证实对这些药物敏感）；
没有播散性结核，也没有严重的肺外结核病；
没有怀孕；
≥6岁的儿童。
03
耐多药或耐利福平结核病的较长疗程方案?MDR/RR-TB患者使用较长疗程方案应包括全部三种A组药物和至少一种B组药物，以确保在治疗开始时至少有四种可能有效的结核病药物，如果停用贝达喹啉，剩余的治疗方案中应至少包括三种药物（A组和B组药物不足以组成治疗方案时，可加用C组药物）。这里提到了A、B、C三组抗结核药物，和大家简单介绍一下：关于使用较长疗程方案MDR/RR-TB患者的具体疗程，WHO指南进行了以下推荐：?对于使用较长疗程方案的MDR/RR-TB患者，建议总疗程为18-20个月，可根据患者对治疗的反应调整疗程。?对于使用较长疗程方案的MDR/RR-TB患者，建议在结核培养转归后进行15-17个月的治疗，持续时间可根据患者对治疗的反应进行调整。?对于使用阿米卡星或链霉素的较长疗程方案的MDR/RR-TB患者，建议6-7个月的强化治疗期，持续时间可根据患者的治疗反应而调整。WHO指南强调，如果不能使用较短疗程的耐多药结核病治疗方案，则需要对患者进行重新评估，以启动较长疗程的耐多药结核病治疗方案。然而，接受较长疗程至少四周的患者不能再切换到较短的疗程。04
BPaL方案治疗氟喹诺酮类耐药的耐多药结核病?对于氟喹诺酮类耐药的耐多药结核病（MDR-TB）患者，建议使用为期6至9个月的贝达喹啉、普托马尼和利奈唑胺（BPaL）组成的治疗方案，此类患者从未接触过贝达喹啉和利奈唑胺，或暴露时间不超过2周。普托马尼是一种治疗耐多药结核病的新药，属于亚硝基咪唑恶嗪类化合物，具有显著的抗结核活性和独特的作用机制。对于具有广泛耐药性（包括氟喹诺酮耐药性）的患者，迫切需要更有效的治疗方案。为此，结核病联盟进行了一项Nix-TB研究，针对BPaL治疗方案的安全性、有效性、耐受性和药代动力学特性，开展了为期6个月的评估。研究结果显示，BPaL方案治疗成功的调整优势比为3.3（相对于失败和复发的综合结果；95%CI0.8-13.7）。不过，与对照组相比，BPaL方案也与较高的不良事件发生率相关。因此，WHO指南强调，尽管在Nix-TB研究中观察到有希望的治疗成功率，但在产生更多有效性和安全性证据之前，BPaL方案的使用应该谨慎，并且需要严密监测不良反应。05
使用培养法监测患者对耐多药结核病的治疗反应?对于使用较长疗程的耐多药或耐利福平结核病（MDR/RR-TB）患者，建议除了痰涂片镜检外，还应进行痰培养以监测治疗反应，痰培养每隔一个月重复一次。实现从阳性到阴性的持续细菌学转归被广泛用于评估药物敏感和耐药结核病的治疗反应。WHO指南指出，与痰和其他生物标本的直接显微镜检查相比，培养是一种更敏感的细菌学确认试验。虽然分子技术可以提供快速和可靠的诊断，但它们不能取代培养或显微镜来监测治疗期间的细菌学状态。此外，WHO指南强调，治疗耐多药结核病患者的医生不仅要参考细菌学结果，还要根据治疗反应或疾病进展情况进行调整，例如患者的一般情况、体重变化、血液检测和胸部影像学检查等。06
接受二线抗结核方案的艾滋病患者尽早开始抗逆转录病*治疗?建议所有需要二线抗结核药物的耐药结核病合并艾滋病患者，无论CD4细胞数量如何，在开始抗结核治疗后尽早（8周内）接受抗逆转录病*治疗（ART）。艾滋病患者是结核感染高危人群，一项纵向队列研究结果显示，与不使用ART的患者相比，使用ART的患者死亡风险较低，治愈和缓解结核病症状的可能性较高。因此，WHO指南进一步建议，对于免疫功能严重抑制的HIV阳性结核病患者（例如CD4细胞数＜50个/mm3），在开始结核病治疗的两周内接受抗逆转录病*治疗。07
耐多药结核病患者的手术治疗?对于MDR/RR-TB患者，选择性肺部分切除术（肺叶切除术或楔形切除术）可与推荐的MDR-TB治疗方案联用。其实，早在化疗出现之前，外科手术就被用于治疗结核病患者。在许多国家，它仍然是结核病的治疗选择之一，可以帮助减少难治病灶、降低细菌负荷从而改善预后。一项荟萃分析表明，接受部分肺切除的患者和接受全肺切除的患者与未接受手术的患者相比，接受部分肺切除的患者的治疗成功率更高。不过，接受手术治疗和接受内科治疗的患者死亡率并没有显著差异。08
对耐多药或利福平结核病患者的关怀和支持?应向接受结核病治疗的患者提供有关该病和治疗依从性的健康教育和咨询。加强健康宣教，提供必要的支持是提高结核治疗依从性的关键，干预措施包括社会支持，如物质支持（如食品、财*奖励或交通费）、心理支持、随访，如家访、短信或电话、用药监测和教育等。WHO指南强调，干预措施的选择应基于对患者需求、医疗资源和实施条件的评估结果。以上就是版WHO耐药结核病治疗综合指南的重要推荐，大家有兴趣的话欢迎阅读指南原文，里面有大量的循证医学证据分析和更加具体的推荐内容哦。参考文献：[1]Globaltuberculosisreport(WHO/CDS/TB/.15).GenevaWorldHealthOrganization;(